Почки. Оптимизация

Но в Москве, не дождавшись выправления положения с дефицитом органов, решили ликвидировать «лишние» центры трансплантации. Не рентабельно? Хирургам высочайшей квалификации, которая нарабатывается десятилетиями, предложили терапевтические должности. Это рачительно?

Московский департамент здравоохранения сообщил, что с 1 июня закрывается Центр трансплантации почки и 5-е хирургическое отделение в городской клинической больнице №7 - оптимизация московского коечного фонда. 210 пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, которые числятся в листе ожидания 7-й больницы на пересадку почки, как заверил Алексей Хрипун, замруководителя департамента здравоохранения Москвы, не пострадают. Они перекочуют в лист ожидания отделения трансплантации института им. Н.В. Склифосовского. Там, правда, без новеньких в листе ожидания было больше 300 человек.

Как поженят две очереди, не в конец ли очереди Склифа попадут пациенты из Семерки? - Алексей Хрипун успокоил: лист ожидания органа для пересадки и сейчас фактически общий, ведет его московский Координационный центр органного донорства. Данные всех нуждающихся находятся в едином банке, и когда появляется почка для пересадки, ищут пациента, которому она оптимально подходит, учитывая биологическую совместимость, срок ожидания и состояние пациента. Лист ожидания при конкретной больнице означает, какая именно бригада хирургов будет делать операцию, куда доставят почку для пересадки и вызовут пациента.

Меня как стороннего наблюдателя такое объяснение успокоило: больных не обидят, но пациенты смотрят иначе.

У больного с почечной недостаточностью, как правило, большой стаж гемодиализа или перитонеального диализа, они много лет знакомы с хирургами, к которым планируют попасть на трансплантацию, потому что эта жизнеспасающая операция для них далеко не первая.

Для гемодиализа - подключения к аппарату искусственная почка, - им «шьют» сосудистый доступ. Чтобы сформировать фистулу, к которой можно будет подключать аппарат, хирург должен соединить артерию и вену на руке пациента - это уже серьезное вмешательство сосудистого хирурга. У больных со стажем доступ бывает не один - его иногда приходится исправлять, а иногда делать новый на другом месте из-за того, что первый не работает. В результате пациенты хорошо знают своего хирурга, привыкают к нему. Да и хирург к моменту трансплантации уже не раз встречался с пациентом, оперировал, видел, как его организм реагирует на вмешательства, знает сопутствующие заболевания (а у почечных больных их бывает целый букет), и уже готов к уникальной работе по пересадке почки именно этому человеку.

В будущем, 2015, году Центр трансплантации почки собирался отметить свое 20-летие. До 1995 года в Москве не было городского центра трансплантации. Праздник мог бы получиться на славу: за эти годы здесь сделали 1426 пересадок почки. Это был первый и долгие годы единственный московский центр трансплантации почки. Коллектив за эти годы сплотился, 19 лет не было текучки, а для трансплантации важен опыт, помогающий опираться на принцип аналогий. Каждая пересадка уникальна, как поведет себя организм, как заработает пересаженный орган - возможны неожиданности. А уж как больной отреагирует на иммуносупрессию - специальную терапию, подавляющую иммунитет, который стремится отторгнуть чужой орган, - здесь не только неожиданности, возможны парадоксы. И ни одно руководство не подскажет, как поступить в том или ином случае. Только за годы у оперирующих хирургов, у лечащих врачей складывается своя копилка, вырабатываются эффективные решения.

Но не только привычка и надежда на «своего» хирурга заставляют пациентов писать письма и обращения в защиту Центра трансплантации. Роман - молодой, крепкий мужчина, но уже шесть лет живет с пересаженной почкой. И за эти годы у него случилось еще три операции. В стационарах, пугаются до смерти, как только узнают, что предстоит операция пациенту с пересаженной почкой, не хотят браться: нужен специалист, который имеет соответствующий опыт. И тут всегда спасала большая многопрофильная 7-я больница, в которой находился Центр трансплантации.

Вероника рассказывает:

- Меня везли на скорой с аппендицитом, я попросила врача позвонить в ординаторскую Центра трансплантации, и после короткого разговора скорая уже мчалась к 7-й.

Больные с пересаженной почкой стремились в 7-ю не только для серьезных вмешательств, они могли позвонить в ординаторскую Центра в любое время суток, и неважно, кто дежурит - оперировавший тебя хирург или другой врач, в совете, а если нужно - и в помощи, никогда не отказывали. Пациенты говорят, что все трансплантированные словно дети этого отделения.

Две молодые женщины - Лиза и Валя - совсем юными пережили трансплантацию. Рассказывают, что собираются забеременеть. Обе полностью медицински и социально реабилитированы. Но 7-ю больницу с Центром трансплантации чувствовали своим защищенным тылом, что в их положении совсем не лишнее.

Главный нефролог Москвы Олег Котенко утверждает, что наблюдаются все москвичи после пересадки почки в поликлинике 52-й больницы. Это так: выписывать препараты для иммуносупрессии, которые нужны им пожизненно, приходится там. Но, как рассказывают сами пациенты, там такие очереди, что рассчитывать на разговор о своих недомоганиях или опасениях времени нет. Просиживать под дверью кабинета приходится по три часа. А врачу некогда поднять глаза на пациента. Здесь и москвичи, и иногородние, которым совсем тяжело: во многих регионах просто нет наблюдения за больными с имплантациями, и за рецептами и лекарствами они каждые три месяца должны ездить в эту же поликлинику при московской больнице. Пару лет назад пациентские организации ставили вопрос о том, чтобы все клиники, делающие трансплантации, разобрали своих пациентов, наблюдали бы их после операций и выписывали лекарства. На каком-то этапе им пообещали такую реорганизацию, но что-то не сложилось. Так и сидят они часами в очереди за своими рецептами.

Взволнованы и те пациенты, которые только ждут пересадки и находятся на гемодиализе в 7-й больнице. На пресс-конференции, которую организовал департамент здравоохранения Москвы, Алексей Хрипун заверил, что отделение гемодиализа остается на месте, сосудистые доступы будут продолжать шить в 7-й больнице. Перитониальный диализ тоже остается. Но Ирина Христова, президент пациентской организации «Новая жизнь» и пациент с пересаженной почкой с 20-летним стажем удивляется: как формировать 600 сосудистых доступов в год, вводить пациентов в перитонеальный диализ, вести 169 человек на гемодиализе и 74 - на перитонеальном, бороться с неизбежными осложнениями при том, что не будет коек? Это нереально.

Центру трансплантации 7-й больницы рубят хвост частями?

Могели Хубутия, главный врач Склифа, куда должны перекочевать пациенты из листа ожидания 7-й больницы, говорит:

- Меня могут упрекнуть, что я, главный трансплантолог Москвы, не развиваю трансплантацию. Но это не может развиваться в 5-7 центрах, нужна оптимизация коечного фонда. Здравоохранение - высокозатратная деятельность. Есть центр трансплантации в институте Склифосовского, и он не вырабатывает все, что мог бы. В прошлом году сделал 91 трансплантацию почки, а мог бы делать 300 в год. Зачем содержать при этом второй центр?

Центр, который уважаемый трансплантолог называет «вторым», на самом деле был первым московским Центором трансплантации и до 2007 года, когда в Склифе стали делать пересадки почки - единственным. Склиф набирал обороты и какое-то время две московских клиники делали равное число пересадок - около 100.

Но для того, чтобы наращивать число операций не хватает органов.

Первый наезд на 7-ю произошел в 2012 году. Тогда прозвучало, что Центр трансплантации полностью переходит в Склиф. Но хирургам никаких приглашений не поступило. А вот органы для пересадки стали приходить все реже. К маю 2012 было сделано 28 пересадок, а до конца года всего 15. В 2013 году у Центра трансплантации забрали реанимацию и сделали ее общей реанимацией 7-й больницы. А к концу 2013 оставили Центру всего четверть этажа. Центр правда, койки не сократил, только уплотнил своих непростых пациентов: в палатах, где лежали по 3 пациента стали класть по 5, но продолжали работать. Теперь эти 20 коек полностью ликвидируют.

- В чем будет экономия? - недоумевает Игорь Нестеренко, руководитель Центра трансплантации почки 7 ГКБ. - Да, на каждую трансплантацию выделяется 830 тыс. руб. Но если больные перейдут в Склиф, эти средства все равно будут использованы. На чем экономия? На электричестве и водоснабжении? Но останавливают на ходу мчащийся поезд. И вот здесь потери неизбежны. Нам уже выделены деньги на очередные трансплантации, и они пришли в больницу. У нас есть три пары родственников, готовых на родственную пересадку почки. В этом случае не нужно ждать дефицитного органа. Обидно за команду.

В Центре трансплантации почки три оперирующих харурга-трансплантолога: руководитель Центра Игорь Нестеренко, Дмитрий Макеев и Николай Шахов. Это три оперирующих бригады. И у них в листе ожидания - 210 человек - люди, которые доверяют этим хирургам. Если бы им давали почки для пересадки, они могли бы наращивать число операций. Но отделение ликвидируется. А что с этими штучными специалистами? Все три оперирующих хирурга Центра имели два сертификата: врача-хирурга и врача нефролога. Макеев числился до этой реорганизации врачом-хирургом отделения гемодиализа, там и останется, только лишится возможности делать пересадки. Будет проводить гемодиализ, фактически вести терапевтическую работу, терять квалификацию хирурга. Шахов, видимо, пойдет на вакантную должность врача-хирурга в 52-ю больницу, будет заниматься формированием сосудистого доступа для гемодиализа. Это тоже потеря квалификации трансплантолога. А вот Игорю Нестеренко предложили терапевтическую должность. Игорь Викторович говорит, что он увольняется.

Я еще школьником решил, что буду хирургом, не представляю себя без хирургии. - рассказывает Нестеренко. - Да и почему в Москве должен быть один центр пересадки почки? В Барселоне - городе с полуторамиллионным населением таких центров шесть. В Риме только я знаю четыре, а, возможно, их еще больше. Это неправильно. А если у нас в ближайшее время улучшится ситуация с органами, придется открывать новые отделения? Разрушить просто. Собрать вновь квалифицированную команду - очень сложно.

На западе хирург готовится не менее 10 лет перед тем как ему позволяют вести самостоятельные операции. У нас трем квалифицированным хирургам, каждый из которых возглавлял бригаду во время трансплантации, обладал знаниями на стыке сосудистой хирургии, урологии и знал проблемы иммуносупрессии, теперь предлагается переквалифицироваться.

Вот такая странная экономия. Особенно в преддверии вступления в силу закона «О трансплантации органов и тканей».

Источник:novayagazeta.ru